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白丝 自慰 指南 | 中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南（精简版）
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指南
中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南（精简版）
中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专科委员会
摘录
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一类发祥于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并抒发神经内分泌瑰丽物的有数肿瘤，可发生于全身各处，以肺及胃肠胰NEN（gastroentero-pancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）最常见。国表里接洽数据指示，NENs的发病率在握住飞腾。好意思国流行病学走访收尾露出，与其他类型肿瘤比拟，NENs的发病率飞腾趋势更为显赫。中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专科委员会在现存循证医学把柄基础上，结合已有国表里指南和共鸣，制订了首版中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南，为临床责任者提供参考。
概述
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一类发祥于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并抒发神经内分泌象征物的有数肿瘤，可发生于全身各处，以肺及胃肠胰NENs（gastroentero-pancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）最常见[1]。
根据原发肿瘤所对应组织的胚胎发祥的不同，NENs可分为前肠（支气管肺、胃、十二指肠、胆说念和胰腺）、中肠（空肠、回肠、阑尾和近端结肠）和后肠（远端结肠和直肠）NENs。直肠和胰腺是亚洲东说念主群最常见的发病部位。根据是否存在特定基因胚系突变，NENs分为懒散性和遗传性，后者相对有数；根据肿瘤是否分泌激素及产生激素联系症状，NENs分为功能性和非功能性肿瘤。病理学方面，根据分化进度，分为分化细致的神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和分化差的神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）；除此之外，在胃NENs（gastric neuroendocrine tumors，g-NETs）中还存在临床分型问题。NENs具有高度异质性，会诊坚苦和复杂，调理政策的制定需要既顺从指南表率，又要在多学科联接基础下进行个体化聘请。
因此，中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专科委员会组织了联系规模大家，在现存循证把柄的基础上，结合已有的国表里指南和共鸣，制定了首版中国神经内分泌肿瘤整合诊治指南。
01
临床进展
1.1 功能性NENs的临床进展
功能性NENs（functional neuroendocrine neoplasm，F-NENs）约占统统NEN的20%，好发于胰腺[2]。
1.1.1 功能性胃肠NENs的临床进展
功能性胃肠NENs（functional gastrointestinal neuroendocrine neoplasm，F-GINENs）中最常见的是陪同类癌详细征的小肠NENs及胃泌素瘤[2-3]。
陪同类癌详细征的小肠NENs中，肝挪动患者多见，可出现发作性或抓续性的头面部、躯干部皮肤潮红；轻度或中度的泻肚伴有腹痛，泻肚不一定与皮肤潮红同期存在，可能与肠蠕动加多关联；部分患者可出现肠系膜纤维化联系症状，进展为肠阻碍、肠缺血以及输尿管阻碍等。患者也可伴发类癌腹黑病或类癌危象，若抢救不足时可能有人命危境。少数3型g-NETs（分型见本文2.7部分）由于分泌血管活性激素可导致不典型的类癌详细征，具体进展为皮肤潮红、水肿、头痛、支气管痉挛等。
胃泌素瘤常进展为“卓-艾详细征”，主要症状常见腹痛、泻肚，呈间歇性泻肚，存在果断、多发或非典型部位的消化性溃疡及胃食管返流，泻肚等症状多在服用质子泵扼制剂后昭着好转，停用质子泵扼制剂后症状反复。
1.1.2 功能性胰腺NENs
功能性胰腺NENs（functinal pancreatic neuroendocrine neoplasm，F-pNENs）约占统统pNENs的34.4%（表1）[2]。
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1.1.3 功能性支气管肺NENs
小部分的支气管肺NENs属于功能性肿瘤，临床常进展为特异性的详细征[4]。包括分泌5-羟色胺及组胺等引起的类癌详细征；分泌ACTH引起的库欣详细征以及分泌孕育激素开释激素引起的肢端肥硕症。
1.1.4 功能性胸腺NENs
最常见的是肿瘤分泌ACTH引起的库欣详细征以及团结多发性内分泌腺瘤病I型（multiple endocrine neoplasia 1，MEN1）所引起的联系症状[4-5]。
1.2 非功能性NENs的临床进展
大部分的NENs均为非功能性，患者可多年以至终生无症状，临床上无特异性的进展，大多在体检时无意发现，或因为一些非特异性肿瘤联系临床症状，如压迫、阻碍、出血和挪动场面而被发现。
1.3 遗传详细征联系性NENs
大部分NENs分化细致、多为懒散，但有5%～10%的NENs发生与遗传因素关联[6]。MEN1、MEN2、MEN4、林岛详细征（VHL详细征）、1型多发性神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）、结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）为几种进击的遗传详细症联系的NENs，折柳与MEN1、RET、CDKN1B、VHL、NF1和TSC基因突变或缺失关联。
02
会诊
2.1 执行室会诊
NENs可分泌多种肽类或胺类激素至轮回系统，这些激素是NENs独有的生物象征物。常用的通用轮回象征物包括嗜铬粒卵白A（chromogranin A，CgA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）等，但敏锐性和特异性不高[7]。F-NENs可分泌特定激素，如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素、VIP、孕育抑素、5-羟色胺和ACTH等，这些激素是特定F-NENs的生物象征物。临床怀疑功能性NENs，可通过检测相应激素或激素代谢居品协助会诊。
统统疑诊遗传详细征的患者，均应进行相应致病基因胚系突变或大片断缺失检测及遗传接头，以制定合适的诊治及随访政策。
2.2 老例影像学查验
老例影像学查验包括CT、MRI和US，对NENs具有进击价值，主要用于定位会诊、临床分期、疗效评估和随访监测[8]。
2.2.1 CT
CT是肿瘤定位会诊和分期的进击技能，对臆想预后有匡助。CT是肺部病变最好成像面貌，对胸腺起首病变的定位会诊及判断可切除性具有上风，保举算作首选，此外也可通过CT教学下穿刺协助病解析诊[9]。胃肠说念病变中优选多期增强CT，小肠病变保举CT小肠造影。CT对小的淋夤缘挪动（<1 cm）、腹膜挪动赶早期骨挪动会诊价值不高，不算作首选。在疗效评估和随访中，CT因可全身扫描、可重叠性高等上风算作老例查验技能，主要以肿瘤大小变化为评估标准，RECIST是最常用的疗效评估标准。
2.2.2 MRI
MRI检测软组织分辨率高，对肝脏、胰腺病变的定位会诊及判断可切除性较CT更具上风[10]。肝细胞特异性造影剂可提升肝挪动瘤会诊的敏锐性。MRI小肠造影可算作小肠病变的优选查验，与CT小肠成像价值特殊。MRI对微恙灶检出敏锐，保举用于脑及骨骼病变的检测。MRI检测淋夤缘挪动的机灵度优于CT。在疗效评估方面，保举MRI用于肝脏、胰腺、直肠、脑及骨等特定部位病变的评估。
2.2.3 US
US是甲状腺和甲状旁腺病变首选影像查验，在协助会诊MEN1和MEN2中具有进击价值。经胸超声心动图（TTE）是会诊类癌腹黑病的首选影像查验[11]。经支气管超声内镜（EBUS）对胸腺起首病变的会诊具有匡助。对CT/MRI未能检出的肝脏病灶，可聘请超声造影（CEUS）或术中超声（IOUS）。超声内镜（EUS）、IOUS等时间提升了GEP-NENs的检出率。US在疗效评估方面，受操作家的手法和陶冶影响，不保举算作首选。
2.3 分子影像学会诊
分子影像会诊包括单光子放射规划机断层显像（SPECT）和正电子放射规划机断层显像（PET）。PET显像有高机灵度、高分辨率、病灶定位准确等特色，已被世俗用于NENs的会诊中。当今常用于NENs会诊的正电子核素包括18F及68Ga。
2.3.1 18F-FDG
18F-FDG PET/CT响应肿瘤内葡萄糖代谢情况，对增殖活跃的G2～G3级NENs和NEC具有较好的会诊机灵度及分期价值。此外，肿瘤对18F-FDG的经受值越高，常指示其Ki-67指数越高、侵袭性越强，在调理有预备聘请和预后判断等方面施展进击作用[12]。
2.3.2 18F-DOPA
18F-DOPA是靶向儿茶酚胺代谢的一种显像剂，也被诓骗于NENs的会诊中。18F-DOPA在嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、胰岛素瘤等方面的显像均优于上一代显像剂间碘苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG），机灵度最高可达100%，其对多种遗传性NENs的病变检出率均较高。
2.3.3 68Ga-SSA
约80%的NENs可高抒发孕育抑素受体（SSTRs），因此使用核素象征孕育抑素相通物（SSA）的孕育抑素受体显像（SRI）被世俗诓骗。其中68Ga-SSA是最常用的SRI面貌。与18F-DOPA的显像比拟，68Ga-SSA不祥探伤更多的病灶。68Ga-SSA在G1和G2级NENs的定性会诊、临床分期、疗法聘请和疗效评估方面均有昭着上风。临床常将68Ga-SSA与18F-FDG汇集诓骗，以提升疾病会诊机灵度，并行准确分期[13]。
2.3.4 68Ga-exendin-4
2016年国内开展的诓骗放射性核素68Ga象征GLP-1相通物艾塞那肽（exenatide）（68GaDOTA-exendin-4）的前瞻性临床接洽表明，其对胰岛素瘤的会诊机灵度高达97%[14]。
2.4 内镜查验及会诊
内镜查验是对NENs行定位及定性会诊的进击技能。中央型支气管及肺NENs可通过支气管镜时间或支气管内镜超声查验会诊。超声内镜教学下的经支气管针吸活检能可靠会诊纵隔淋夤缘性质，是肿瘤分期的进击面貌。
GI-NENs主要通过内镜查验和活检病理组织学进行会诊。因发病机制不同，1、2和3型g-NETs内镜下进展呈现显赫互异性。1型胃NET进展为多发息肉样病灶或黏膜下肿物，无数直径5～8 mm，形态不规矩，多伴有红斑或中央凹下，病灶位于胃体或胃底，胃底体黏膜常呈萎缩性胃炎蜕变；2型胃NET进展为多发息肉样病灶或黏膜下病变，病灶位于胃体或胃底，但胃黏膜呈肥厚、充血水肿蜕变，黏膜名义常见多发腐臭以至溃疡；3型胃NET多为单发，病灶可位于全胃，形态各种，可呈息肉样、溃疡型病变或黏膜下肿物，规模露出且零丁，肿瘤浸润常逾越黏膜基层，周围黏膜组织大多平日。胃NEC内镜下进展与胃腺癌相通。胶囊内镜在发现隐退小肠NENs方面具有一定上风，不足之处在于无法竣事精确定位及无法活检。小肠NENs因可能存在肠系膜纤维化及病灶多发特色，小肠镜查验价值有限。结肠NET镜下常进展为淡黄色息肉或扁平的甜甜圈状病变，可有中心性溃疡[15]；直肠NET镜下典型进展为广基或无蒂的丘状黏膜下突出，结直肠NEC与相应部位的腺癌相通[16]。
EUS可将胃肠说念档次结构的组织学特征及周围临近脏器病变露出呈现出来，是NENs局部分期的首选面貌，结合细针穿刺活检对肿瘤的病解析诊具有进击价值[17]。在EUS下，GI-NENs典型进展为规模露出均匀低回声病灶，一般位于黏膜肌层或黏膜基层，若侵略胃肠壁全层，则表明恶性进度高[18]。直径逾越1 cm的直肠NENs保举使用EUS查验明确侵略深度和排查肠周淋夤缘挪动。pNENs在EUS下常进展为低回声、界限露出、圆形、均匀的病变，部分病灶可有囊性变或钙化。EUS对胃泌素瘤和胰岛素瘤的检出率为79%～94%，其对胰头部的机灵度较高，胰尾部的机灵度较低[19]。
2.5 病解析诊
2.5.1 GEP-NENs的病解析诊
保举接受WHO 2019年发布的标准对GEP-NENs进行分类和分级，分级根据核分裂象计数和（或）Ki-67指数进行（表2）[20-21]。
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2.5.2 肺和胸腺NENs的病解析诊
肺（支气管）及胸腺NENs根据WHO 2021年第5版的标准，分为低-中级别NETs及高等别NEC：低-中级别NETs包括初级别典型类癌（TC）和中级别不典型类癌（AC）；高等别NEC包括LCNEC和SCLC。会诊和分类标准在具有NENs形态前提下，经过联系神经内分泌瑰丽物免疫组织化学染色证据，并结合肿瘤坏死及核分裂指数（核分裂象数/2 mm2）两名堂标进行分类（表3，4）[22]。
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2.5.3 NENs病理陈说的基本本色
基本本色：标本类型；肿瘤部位；肿瘤大小和数量；肿瘤浸润深度和范围；脉管、神经累及情况；核分裂象计数（个/2 mm2）和（或）Ki-67指数（热门区）；神经内分泌瑰丽物，包括Syn和CgA，以过甚他瑰丽物情况；切缘情况；淋夤缘挪动情况（羼杂性肿瘤需表明何种身分挪动）；最终会诊[23]。
2.6 NENs的分期
NENs的分期当今多接受第8版AJCC分期系统，其中尤需小心的是起首于胃肠胰的分化细致的NET，其所接受的分期系统有别于相应部位其他种类的肿瘤（表5，6）；而起首于胃肠胰分化差的NEC、MiNEN，以及胃肠胰除外的NENs，所接受的分期系统则与相应部位的其他种类肿瘤交流（表7～10）[24]。
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2.7 胃NEN的分型会诊
胃NEN（g-NETs）起首于胃内散布的四种不同类型的神经内分泌细胞，包括散布于胃底胃体的分泌组胺的肠嗜铬样细胞（ECL细胞），散布于胃窦的分泌胃泌素的G细胞，散布于全胃的分泌孕育抑素的D细胞以及分泌5-羟色胺的肠嗜铬细胞（EC细胞）[25]。其中起首于ECL细胞的g-NETs占绝大部分，ECL细胞会因为胃泌素的刺激而增生，并有可能发展为肿瘤。在临床中，胃NET根据其细胞发祥、发病机制和布景疾病分为1型、2型和3型。其中1型和2型g-NETs起首于ECL细胞，均有高胃泌素血症，但病因不同。1型患者的高胃泌素血症伴胃酸缺少，主要病因为自己免疫性萎缩性胃炎，胃壁细胞率性，胃酸缺少或低下，引起胃窦G细胞增生而过多分泌胃泌素，进而刺激ECL细胞增生，此型多见。2型g-NETs相对有数，特色为高胃泌素血症伴胃酸过多，病因为（十二指肠或胰腺）胃泌素瘤引起的高胃泌素血症，2型患者的胃泌素瘤通常与MEN-1联系。3型患者血清胃泌素平日，胃酸分泌平日，无联系疾病布景，多为单发肿瘤，病因尚不解确。g-NETs的分型会诊历程见图1。
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03
调理
NENs调理形态各种，包括内镜、外科、内科、核素、介入、化疗、中医、姑息调理和神态调理，多学科整合诊疗不错给予患者个体化的调理有预备。
3.1 内镜调理
内镜下的调理主要适用于局限于黏膜和黏膜基层，无区域淋夤缘和远方挪动，病灶最大直径≤1 cm的胃、十二指肠及结直肠的初级别（G1/G2级）、分化好的NET。当今多种内镜时间包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、校正EMR（modified endoscopic mucosal resection，m-EMR）、带结扎安装的EMR（EMR with ligation device，EMR-L）及内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），均可取得细致恶果。
3.1.1 g-NETs的内镜调理
关于1型g-NETs（直径≤1 cm），无固有肌层浸润及挪动，可用内镜下调理汇集随访。直径>1 cm的病变，有浸润和（或）挪动，需要手术切除。若无上述情况，可内镜下切除直径<2 cm和（或）≤6个病灶的非挪动性局部病灶。2型g-NETs原则上应当先切除原发的胃泌素瘤，若胃泌素瘤弗成切除，可使用PPI和（或）孕育抑素相通物（SSAs）截止卓-艾详细征症状。部分患者可在内镜下对局限性（局限于黏膜和黏膜基层，下同）病灶进行切除，每年内镜监测。3型g-NETs经过充老实镜和影像学评估后，对直径≤1 cm、局限性、无挪动的G1/G2级3型g-NET，可行内镜下调理[24]。
3.1.2 十二指肠NETs（d-NETs）的内镜调理
对直径<1 cm，无功能的非壶腹周围区域G1/G2级，且无淋夤缘及远方挪动的d-NETs，保举内镜下切除并随访。Vater壶腹区域或壶腹周围区域d-NETs就诊时，即使直径<1 cm，也应采纳外科切除。
3.1.3 结直肠NETs内镜调理
直径≤2 cm、G1/G2级的结肠NETs，可试行内镜下调理，若术后指示切除不十足或为G3级，则应行表率肠段切除及淋夤缘清扫。直肠NETs内镜调理的稳当证包括直径<1 cm，T1期，G1/G2级病变，应同期完善EUS及盆腔MRI，摈弃挪动后内镜透彻切除。
3.2 外科调理
3.2.1 pNENs的外科调理
pNENs外科调理历程见图2[26]。手术有预备制定需要充分接头患者一般情况、肿瘤功能特色、遗传联系性、肿瘤分级与分期等因素。对功能性肿瘤，还应重心评估患者激素联系症状严重进度，并在围术期行相应调理。
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1）局限期NF-pNETs的外科调理：对狭窄NF-pNETs（直径<2 cm），患者无症状、无淋夤缘挪动或局部侵略，可每6～12个月影像学随访；对G3级或随访期内肿瘤速即进展的，应行手术调理。术式保举微创下肿瘤局部切除术；对胰头/钩突等寥落部位的肿瘤，可行规矩性胰腺切除。保举区域淋夤缘清扫，或至少行淋夤缘活检。关于直径≥2 cm的NF-pNETs，保举规矩性胰腺切除并老例区域淋夤缘清扫[26]。
2）局部进缓期/挪动性NF-pNETs的外科调理：应具体病例全面评估后决定是否外科调理。对G1/G2级NF-pNETs，应力求根治性手术。切除原发灶及挪动灶的有预备需结合肿瘤负荷、是否出现并发症及可切除性等因素详细判断。此外，对拟行胰十二指肠切除术的患者，可在时序上优先处理肝挪动灶；对术后需要长久诓骗SSAs患者，可同期行胆囊切除术。
麻豆生物学行为较好（相对低的Ki-67指数，缓缓孕育，SSTR阳性）的进缓期G3级NF-pNET，应力求手术调理。生物学行为较差的G3级NF-pNET及pNEC，手术适于团结或行将出现肿瘤联系并发症的患者。
3）F-pNENs的外科调理：手术可改善F-pNENs患者的预后，亦可缓解症状，对一般情况细致的F-pNENs患者，均保举积极手术调理。对局部进缓期/挪动性F-pNENs，力求根治性手术，或减瘤手术及肝挪动灶介入调理。
4）遗传联系性pNENs的外科调理：遗传联系性pNENs的外科调理原则与懒散性pNENs相通，但具体调理政策仍存在争议[27]。
3.2.2 GI-NENs的外科调理
1）g-NENs外科调理：1型g-NETs：根据浸润及淋夤缘挪动情况可聘请胃局部切除术、胃远端切除术+淋夤缘清扫或全胃切除术+淋夤缘清扫等。2型g-NETs：对原发胃泌素瘤，术前充分评估，根据患者一般情况及原发胃泌素瘤（部位/大小）聘请不同术式[28]。对g-NETs外科调理，应基于肿物大小、浸润深度及有无淋夤缘挪动聘请内镜下切除、胃局部切除和部分切除±淋夤缘清扫等。3型g-NETs：对肿瘤直径>1 cm、G2/G3级、浸润深度T2及以上、伴淋夤缘转片霎，应行根治性切除+淋夤缘清扫术。g-NECs外科调理：对术前未发现昭着远方挪动的患者，评估后应积极外科手术调理。
2）d-NENs外科调理：d-NENs直径<1 cm位于壶腹周围区域的肿瘤，可采纳外科局部切除并淋夤缘活检或清扫；直径>2 cm或伴有淋夤缘挪动的肿瘤，应采纳外科手术切除，有预备聘请需接头十二指肠剖解部位的寥落性及手术的复杂性，提议经充分多学科考虑合理评估。
3）空回肠NENs外科调理：应当先接头根治性/姑息性手术切除原发灶及区域淋夤缘。
4）阑尾NENs外科调理：直径<1 cm的肿瘤，一般保举单纯阑尾切除术。直径<2 cm，如存在高危因素（切缘阳性、淋夤缘挪动、神经血管侵略、侵略阑尾系膜>3mm或肿瘤分级为G2/G3）。直径在2 cm以上或病理确诊为NEC的患者，均保举行右半结肠切除术。
5）结肠NENs（c-NENs）外科调理：局限性c-NENs术式的聘请与结肠腺癌的术式相通。对内镜下未圆善切除肿瘤或病理指示NEC时，应追加根治性手术及淋夤缘清扫。
6）直肠NENs（r-NENs）外科调理：r-NENs肿瘤直径<1 cm但侵略固有肌层G1级或G2级的患者，摈弃淋夤缘挪动后，提议外科局部手术。直径>2 cm的患者，提议根治性切除，肿瘤位于中低位者应行全直肠系膜切除术（TME）；肿瘤位于高位保举追加世俗系膜切除术（切除肿瘤下缘至少5 cm的直肠系膜）。直径在1～2 cm的r-NENs，提议先行MRI/CT等查验评估，再选用经肛门局部手术，或骶前切除术或TME术。对NEC患者均按相应部位腺癌术式处理。若发生远方挪动，手术仅适于缓解局部症状。
7）伴远方挪动的GI-NENs外科调理：外科调理原则主要依赖肿瘤的生物学行为（主要包括分化、分级、肿瘤大小、部位、侵略范围等），以及多学科考虑的收尾而定。
3.2.3 支气管肺和胸腺NENs的外科调理
在外科调理前，必须明确肿瘤是否具有功能。对功能性肿瘤，在外科调理前必须截止好激素分泌所引起的各式症状。
1）肺NETs的外科调理：对不祥根治性切除的肺NETs，根治性手术切除是调理首选。术式取决于肿瘤大小、位置、术前病理活检以及术者陶冶。周围型且肿瘤较小的肺NET提议胸腔镜下切除和淋夤缘清扫，中央型提议行传统开遗弃术。存在淋夤缘挪动的提议行剖解性肺切除。部分中央型肺NET可接头行肺袖状切除。存在远端支气管阻碍而无法耐受手术患者，保举行支气管镜下肿瘤切除。
2）胸腺NETs的外科调理：对可切除的胸腺NETs均提议行根治性手术切除。
3.2.4 NENs肝挪动的外科调理
调理政策需要详确评估。G1～G2级NENs肝挪动（NEN liver metastasis，NENLM）及生物学行为细致的NETG3肝挪动保举手术切除[29]。NEC不保举手术调理。
根据病灶数量及散布情况，肝挪动瘤分为3型：Ⅰ型（任何大小的单发病灶）、Ⅱ型（孤独大挪动灶伴较小子挪动灶，通常累及双叶）和Ⅲ型（挪动瘤迷漫，双叶散布）。Ⅰ型和Ⅱ型肝挪动可接头手术切除。对稳当Milan-NET标准的NENLM患者，肝移植亦然聘请之一，但应严格聘请。伴有不可切除肝挪动的小肠或胰腺NETs可接头姑息性原发灶切除。
3.2.5 NENs的术前转机、围手术期与术后扶持调理
术前转机调理或新扶持调理旨在提升进缓期NENs的手术切除率。术前转机调理或新扶持调理可尝试聘请化疗、部分抗血管生成药物靶向调理及肽受体介导的放射性核素调理（PRRT）。NENs的围术期调理以截止F-NENs患者的激素联系症状为主（见本文3.3部分）。对团结类癌详细征的患者，需要警惕术中出现类癌危象，可提升SSAs剂量并延迟用药时刻；关于团结类癌性腹黑病患者，视情况在术前赐与专科调理。NENs的术后扶持调理适于接受根治性手术但术后复发风险较高的患者。术后化疗有预备见本文3.3部分。
3.3 内科调理
NENs药物调理的方针主要包括两个方面：1）缓解功能性NENs激素分泌联系的临床症状或详细征；2）截止肿瘤孕育。需对肿瘤部位、功能情状、分化情况、增殖指数、SSTR抒发水平、肿瘤负荷及疾病的进展情状进行详细分析，从而聘请合理的药物调理有预备。
3.3.1 主要调理药物先容
1）缓解激素联系症状或详细征的药物：SSAs如长效奥曲肽（LAR）及兰瑞肽水凝胶，是改善F-NENs激素联系症状的一线调理[30]。对难治性类癌详细征，可用扰乱素IFN-α或长效制剂聚乙二醇IFN-α-2b汇集SSAs算作二线调理。对挪动性胰岛素瘤或进缓期难治性类癌详细征，可接头依维莫司。部分胰岛素瘤使用SSAs可加重低血糖发作，需严实监测血糖。二氮嗪可截止低血糖发作。PPI可截止胃泌素瘤导致的胃酸联系症状，对难以截止的卓-艾详细征可接受SSAs。对异位ACTH瘤，可用皮质醇合成扼制剂或受体拮抗剂。
2）截止肿瘤孕育的药物：生物调理主要为SSAs和IFN[30]。SSAs保举一线调理SSTR阳性，孕育缓缓且Ki-67指数≤10%的晚期GEP-NETs和不解原发灶NET。对SSTR阳性孕育缓缓的肺和胸腺类癌，也保举算作一线调理。
分子靶向药物包括mTOR扼制剂和抗血管生成的TKIs。依维莫司保举用于进缓期G1/G2级胃肠胰、肺以及不解原发灶NETs[31]。对功能性进缓期NETs，可接头与SSAs联用。在肺及胸腺NENs中，保举其为大部分AC的一线调理，或TC/AC SSAs调理后的二线调理。舒尼替尼保举用于进缓期G1/G2 pNETs。索凡替尼保举用于胰腺和胰外NETs。
细胞毒性化疗药物在不同分级、不同部位NETs中有不同诓骗。G1/G2 GEP-NETs中，化疗主要用于pNETs。一线SSAs调理失败后，症状昭着，肿瘤快速进展，或需新扶持调理，优先接头化疗。链脲霉素（STZ）为基础的有预备是pNETs常用的聘请。在STZ为主的化疗失败后，后续可选：替莫唑胺±卡培他滨；奥沙利铂为主的化疗有预备+5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨[32]。pNETs优选替莫唑胺±卡培他滨有预备。对G3 GEP-NETs，尚无调节有预备。分化好，Ki-67<55%，保举替莫唑胺为主的化疗有预备。Ki-67≥55%，可参考NEC的化疗有预备。对晚期进缓期肺及胸腺AC，保举替莫唑胺（±卡培他滨）为一线有预备，铂类为基础的化疗为二线有预备。NEC保举铂类为主的汇集化疗。一线组合有预备包括EP（依托泊苷+顺铂），EC（依托泊苷+卡铂），IP（伊立替康+顺铂）。其中，EP有预备在NEC中最常用。
3.3.2 胃肠胰、肺、胸腺及不解原发灶NETs药物聘请政策
聘请政策见图3，4。
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3.3.3 肺和肺外NEC的调理
无远方挪动且可根治性切除的NECs，不保举新扶持化疗，根据术后分期决定是否扶持化疗。无论原发部位，需扶持化疗者，保举EP有预备4～6个周期。挪动性NECs，首选全身药物调理。
1）晚期或挪动性肺NEC的药物调理：①LCNEC一线调理保举EP或EC有预备，二线调理保举伊立替康/拓扑替康、紫杉类、培好意思曲塞等有预备[33]；②SCLC局限期保举EP或EC有预备，可同步汇集局部放疗[34]。二线可接头伊立替康/拓扑替康、紫杉类等，或免疫调理。世俗期一线调理首选EC有预备汇集阿特珠单抗或德瓦鲁单抗以及EP有预备汇集德瓦鲁单抗，4个周期后未进展者以阿特珠单抗或德瓦鲁单抗守护；或EP/EC有预备。二线调理基本同局限期进展后。
2）晚期或挪动性肺外NEC的药物调理：肺外挪动性高等别小细胞或大细胞NEC，保举EP或EC有预备，也可接头IP有预备。提议Ki-67≥55%首选EP/EC有预备，Ki-67<55%的NECs可选替莫唑胺为主的有预备。
3.4 PRRT调理
常用面貌是将90Y、177Lu或225Ac和213Bi等象征在SSTR鼓动剂上，其中177Lu-DOTATATE已被好意思国食物药品处置局（FDA）批准。177Lu-DOTATATE PRRT调理前需行SRI显像，明确全身瘤负荷及SSTR抒发情况。PRRT主要不良反应包括骨髓扼制和肾功能毁伤。PRRT调理保举用于药物调理进展后孕育抑素受体高抒发的初级别NENs。
3.5 NENs肝挪动的介入调理
NENLM调理包含全身调理和局部调理。全身调理参考前述内科及PRRT调理。肝挪动瘤不可切除时，局部调理包括肝动脉阶梯介入调理，如肝动脉栓塞术（hepatic arterial embolization，TAE）/肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和肝动脉放射性微球栓塞（transarterial radioembolization，TARE）等；也可接受消融调理。
消融调理适于病灶<4个，直径≤3 cm，可经皮、或腔镜或开腹术中诓骗。病灶较局限者，消融应在全身调理基础上尽早进行。
肝动脉阶梯介入调理适用于肝肿瘤负荷高的分化好初级别肿瘤。对肝内肿瘤负荷逾越50%的患者，意见分次调理。
初级别NENLM介入调理以单纯栓塞为佳。TARE与TAE/TACE疗效相近，但用度高且存在多种并发症。不提议在NENLM诓骗载药微球。
3.6 NENs的放疗
好意思国国度癌症数据库分析收尾表明，头颈部小细胞癌（small cell carcinoma of the head and neck，SmCCHN）Ⅰ/Ⅱ期患者，手术或放化疗的总糊口无昭着互异[35]。局部晚期SmCCHN更得当放化疗。挪动性SmCCHN应以化疗为主。
局限期SCLC行胸部放疗和驻扎性脑映照（prophylactic cranial irradiation，PCI）有糊口获益，高剂量超分割放疗获益更昭着；世俗期SCLC行胸部原发灶放疗和化疗后部分或十足缓解者接受全脑驻扎性映照也有糊口获益。
肺LCNEC中，Ⅰ～Ⅱ期保举根治性手术；Ⅲ期保举手术汇集放疗。
支气管肺AC手术圆善切除后，不保举扶持放疗或化疗。敌手术切缘阳性或纵隔淋夤缘受累患者，保举扶持放疗或化疗或放化疗。
膀胱小细胞癌（small cell carcinoma of bladder，SCCB），提议手术、放疗及化疗多种汇集调理[36]。宫颈小细胞神经内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix，SCNEC）早期提议根治手术，术后扶持化疗或放化疗；晚期宜放疗汇集化疗[37]。
梅克尔细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）对放疗敏锐。保举切缘>1 cm的局部切除汇集扶持放化疗。区域淋夤缘放疗可减少淋夤缘阳性患者复发和死字[38]。
晚期挪动性NENs保举全身系总揽疗，放疗可局部减瘤及止痛。肿瘤无法切除或世俗挪动，应多学科评估后决定放疗时机。
04
预后
分化好的NET即使出现远方挪动，亦能取得较长糊口期，行根治性切除术后的患者，糊口期可长达5年以至10年。分化差的NEC则预后较差。
本文无影响其科学性与竟然度的经济利益突破。
End
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援用本文：
中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专科委员会. 中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南（精简版）[J]. 中国肿瘤临床， 2023白丝 自慰， 50(8): 385-397. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20221522
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